Tıbbi tedavilerde yerleşik teşhis ve tedavi şablonları vardır. Bu şablonlar guideline (rehber) olarak isimlendirilir. Dünyadaki bütün tıp uzmanlık öğrencileri bu şablonları adeta kutsal kitap gibi ezberlemeye çalışırlar. Kafasının içerisindeki biriktirdiği bu şablonları iyi hekimlik kriteri olarak düşünür ve bazen hastanın kliniğiyle bağdaştıramasa da “kitap böyle diyor” diyerek hastalara uygulamaya kalkarlar. Bu şablonlar biz Türk hekimlerin çok sık kullandığı “Hastalık yoktur, hasta vardır” temelli yaklaşımlarımızı ve hekimlik sanatımızı yıkmak üzere üretilmiş yaklaşımlardır. Dünyanın başına gelen en enteresan hastalıklardan birisi olan Kovid-19 enfeksiyonu bize sadece toplumsal değerleri sorgulatmakla kalmadı; bu türden popülist yaklaşımların yanlışlığını da deşifre etti. Tıbbın yerleşik ezberlerinin işe yaramadığını yüzümüze haykırdı.
Bazıları garipsese de de Boris Johnson ve hükümetinin “sürü bağışıklığı” teorisini uygulamaya koyması bana oldukça radikal geldi. Tabii ki İsveç hükümetinin de. Çoğu insanlar sürü bağışıklığı terminolojisini duymamışken Johnson çıktı ve insanlara ağır gelen bir gerçeği dile getirdi. Hatta bununla kalmadı; hastaları ziyaret ederek adeta hastalığa gel gel dedi. Bazıları bu tutumu nedeniyle onu linç etmeye kalktı. Zira sürü bağışıklığı gibi bir gerçeği söyleyebilmek hem cesaret istiyordu hem de kendini kurban edebilme yiğitliğini. Boris’in hasta olması kaçınılmazdı ve oldu. Allahtan ki Birleşik Krallık’ın görmüş geçirmiş hekimleri, başkanın enfeksiyonu sırasında aklıselim davranmaktan vazgeçmedi; panik halde Boris’i ventilatör cihazına sokmak gibi rehber bazlı popüler yaklaşımları dışladı. Boris Johnson toplumlara sürü bağışıklığı terminolojisini öğretmekle kalmadı; ölüm kalım sınavından başarıyla geçti.
Lafı uzattım ama sadede geleceğim. Hastaneler ve yöneticiler, ventilatör cihazının azlığı üzerine bir panik havası yaratsa da, bazı yoğun bakım hekimleri, Kovid-19 hastalarında, solunum cihazlarının gereksiz kullanıldığına dikkat çekiyor ve bu hastaların çoğunun entübasyon yapılmadan daha az girişimsel bir solunum desteğiyle kurtarılabileceğini söylüyorlar. Korona hastalarını ventilatör tedavisine koyma yaklaşımının bazı hastalara fayda yerine zarar verdiğini söylüyorlar. Bir yerde hastaların bir kısmının aşırı tedavi yüzünden kaybedildiği itirafında bulunuyorlar.
Korona hastalarında tedaviyi gözden geçirdiklerinde hastaların kliniğine ait ortak gözlemler şunlar:
Hastalar öylesine düşük oksijen seviyeleri ile geliyorlar ki normalde bu seviye ile ölmüş olmaları bekleniyor; fakat hastaların çoğunda derin boyutta oksijen seviyesi düşüklüğünde beklenen diğer klinik belirtileri görmüyorlar. Örneğin hastalar derin bir hava açlığı çekmiyorlar, kalp hızları beklenen seviyede yüksek olmuyor ve her şeyden önemlisi beyin fonksiyonlarında beklenen bozulma gözlenmiyor.
Hekimler için sunulan rehber tedavi uygulamaları pnömoni ve solunum yetmezliği gibi kritik durumlarda doğrudan hastaların kan oksijen seviyelerini temel alır; işte bu durum Kovid-19 hastalarının klinik takibinde yanlış bir yönetim tarzına sebep olabilir. Yoğun bakım hekimlerinin bir kısmı artık mekanik ventilatör gibi hastanın sürekli uyutulmasını, solunum merkezinin baskılanmasını gerektiren ve normal insanlarda dahi yüksek komplikasyon riski olan bir yöntem yerine girişimsel işlem gerektirmeyen, uyku apnesi gibi durumlarda hastaların kullandığı maskelere benzer basit yöntemlerle hastanın solunumunun desteklenmesi gerektiğini savlıyorlar.
Bu ifadeleri Kovid-19 tedavisinde ventilatörler gerekli değildir ya da hastaneler yanlış tedaviler yapıyor şeklinde sakın anlaşılmasın. Kovid-19 tedavi edildikçe klinik tedavi protokolleri bazı dogmaların geçersizliğini ispatlayacak ve daha basit solunum destekleri ile hastaların tedavisi daha başarılı olacak gibi görünüyor.
Kovid-19’un kendine has bir kliniği mevcut. Kan oksijen seviyesinde ani düşme görülüyor hatta bazılarının seviyesi 70 ve altına kadar düşebiliyor ve işte o anda hekimler hastaları görür görmez entübe edip mekanik ventilatöre bağlıyorlar. Çin’de yaşanan salgın döneminde bu tür hastalara ilk yaklaşım şeklini tanımlayan Çinli doktorlar, hastalarda organ hasarı gelişmemesi için derhal ventilatöre bağlanmasını önerdiler. İşte bu aşamadan sonra da dünyanın birçok ülkesinde hekimler bu pratiğin doğru olduğunu düşünerek gelir gelmez hastayı ventilatöre bağladılar.
İtalyan hekimlerin klinik tecrübelerinin yansıtıldığı bir makale JAMA adlı saygın bir dergide yayınlandı. Kovid-19 enfeksiyonu olan 1300 hastanın yaklaşık %90’nı mekanik ventilatöre koyduklarını ve %11’ini ise invazif olmayan solunum destek cihazlarıyla desteklediklerini, bu hastaların dörtte birinin öldüğünü, %58’inin halen yoğun bakım ünitesinde olduğunu ve %16’sının taburcu edildiğini belirtiyor.
Emory Üniversite’si Tıp Fakültesi Yoğum Bakım Bölümü Başkanı Greg Martin de kan oksijeni düşük gelen hastaların doğrudan mekanik ventilatöre bağlanmasının yanlışlığına dikkat çekiyor ve öncelikle apne tedavisinde kullandıkları solunum destek cihazları ve burundan küçük dilin altına kadar uzatılan uzun kanüllerle oksijen verilerek takibin önemine dikkat çekiyor. Bu yaklaşım sırasında hasta uyutulmadığı ve şuuru açık olduğu için, kendi tedavi sürecine aktif olarak katılıyor ve solunum merkezi uyutucu ilaçlar yüzünden baskılanmıyor diyor. Martin, özellikle yaşlı hastalarda mekanik ventilatör işlemi sırasında verilen ağır sedatif (uyutucu) ilaçların uzun süre devam edilmesi nedeniyle kalıcı zihinsel ve solunum merkezi hasarına dikkat çekiyor. Elbette ki tüm bu yaklaşımlara rağmen oksijen seviyesi düşmeye devam ediyorsa mekanik ventilatöre alınmak zorunda kalınacağını ekliyor.
Mekanik ventilatörlerin Kovid-19 hastalarında başarılı olmamasının oldukça önemli bir başka gerekçesi daha var. Kovid-19’a bağlı solunum yetmezliği sendromunda bazı hücreler akciğere saldırmakta ve akciğerlerdeki hava keseleri, yapışkan sarımsı bir sıvıyla dolmakta. İşte bu sıvı mekanik ventilatörle de olsa akciğerden kana oksijen transferini sınırlamakta. İşte bu durumda çoğu hekim oksijen basıncını artırarak oksijen transferini artırmaya çalışmakta. Basıncın artması da akciğerlerdeki alveollere geri dönüşümü olmayacak şekilde zarar vermekte.
Almanya ve İtalya’dan American Journal of Respiratory ve Critical Care Medicine gönderilen iki mektupta hekimler, Kovid-19 hastalığındaki akciğer bulgularının diğer türdeki solunum yetmezliğinden farklı olduğunu, bu hastaların akciğerlerinin elastikiyetini koruduğunu ve bu hastalar mekanik ventilatörde olsa dahi oksijen basıncının çok yükseltilmemesi ve düşük basınçta sabırla beklenmesi gerektiğini vurguluyorlar.
Birçok insan neden Türkiye’de ölüm rakamlarının düşük olduğunu merak ediyor olabilir. Samimiyetle söyleyebilirim ki Türk hekimlerin klinik pratikleri birçok ülkenin hekimlerine göre daha yüksek. Bunun temelinde her bir hekimin meslek hayatı boyunca ciddi hastalık yüküyle gelmiş binlerce hastaya müdahale etmenin oturmuş klinik uygulaması yatmakta. Ben Türk hekimlerin Çinli hekimlerin önerdiği oksijeni düşük görür görmez “entübe et, mekanik ventilatöre bağla” protokolüne kesinlikle uymadıklarına eminim. Hekimlerimiz öncelikle girişimsel olmayan yöntemlerle hastalara solunum desteği vermekte zorunlu olduklarında mekanik ventilatöre almaktalar. Türk hekimlerinin ve sağlıkçılarının yüksek oranda enfekte olmasının gerekçesi tam bu yüzden. Zira ventilatör dışı yöntemlerle solunum desteği vermek etrafa bulaşta en önemli faktör. Kısacası Türk hekimleri öncelikle hastanın sağlığı diyerek kendilerini feda ettiler. Tabii ki bu klinik yaklaşımlar yazıya döküldüğünde çok daha anlamlı olacaktır. Bu salgın sırasında tüm iyi hekimlik kurallarıyla birlikte bağımsız bir akılla hareket eden meslektaşlarıma saygıyla…
Çok ilginç. Entübasyonun faydadan çok zarar verdiği üzerine yazılan makaleyi ben de ABD kaynaklı bir haberden okumuştum. Oldukça da mantıklı geldi. Ancak, gene de etki ve sonuçu (cause and effect) karıştırmamamız gerekir diye düşünüyorum. Her şeyden önce olgulara bakalım. Benden önceki okurlarınızın da yukarıda belirttiği gibi, Türkiye’de yaşlı oranı diğer Avrupa ülkelerine göre çok düşük. Bu bir. Entübasyon sadece hastalık son raddesine gelip hasta elden gitmek üzereyken başvurulan bir yöntem. Yani, oksijen alma şansı artık oldukça düşük olnalara uygulanan son çare. Dolayısıyla entübasyonun mu ölüme neden olduğu tartışma götürür. Bu da iki. Siz de doktor olduğunuza göre bilmeniz gerekir: Bunu ancak oksijen seviyesi düşük olan çok sayıda hastanın yarısını entübe etmeyerek öbür yarısını da entübe ederek tedavi edip sonuçları karşılaştırdıktan sonra ifade edebilirsiniz. Tabi, bu arada hastaların yaşı, kalp, şeker, tansiyon, vs. gibi faktörleri de göz önünde bulundurmak ta gerekiyor.
Öte yandan entübasyonun çok ağır uzun vadeli etkileri (kas erimesi, beyin fonksiyonları etkileri, vs.) çok yaşlı ve zayıf bünyeli hastalara uygulanmasına zaten bir engel teşkil etmekte.
Gelelim, Türk doktorlarının genelin üstünde becerikli olmalarına. Acaba bunu ne gibi objektif verilere dayanarak iddia ediyorsunuz?
Türkiye’de ölüm rakamlarının NEDEN düşük olduğunu söylüyüroum: Türkiyede hayat çok zor. Türkiyede 65 yaş üstünün nüfusa oranı avrupa-amerika daki gibi %25lere %33 lere çıkmıyor. %9. Yani türkiyede insanları HAYAT ÖLDÜRÜYOR. Kalanlar en dayanıklı olanlar. O yüzden HEM YAŞ FAKTÖRÜ, HEM DE SELEKSİYON FAKTÖRÜ ÇOK NET OLARAK GÖZÜMÜZE GİRİYOR. Başka da hiçbir etken görmüyorum.
…sizi düşünmeye sevk etmek için sadece şu soruyu soruyorum: entübe edilmesi gereken hastalar daha kötü durumda oldukları için ölüm oranları daha yüksek olabilir mi? Bir Türk hekimi olarak, üzerinde etkili olabileceğiniz az bilgili sağlık çalışanları ile halkımız için bu konu onların bize ve modern tıbba bakışını değiştirip sağlıklarını tehlikeye atması muhtemel olduğu için bu yazıyı derhal kaldırmanızı ya da bir profesyonelden yardım alarak düzenlemenizi rica ederim .saygılarımla.
Değerli hocam,
Her zaman olduğu gibi yazılarınızı büyük bir ilgiyle okuyorum. Türk hekimlerine tamamıyla güveniyor olmakla birlikte ölüm oranlarının düşük olması onların klinik deneyimlerinin daha yüksek olması ile mi açıklanabilir yoksa başka etkenler mi söz konusudur. Bence bu tartışma epey su götürür. Hele şeffaflık yoksa, her türlü bilgi kaynağı paylaşım üzerinde böylesine sıkı bir denetim varsa. Ölüm oranında Almanya’yı bile geçmişken bu ne korku ve telaştır anlamak mümkün müdür? Adeta tüm sosyal medya ve iletişim karantinada. Ölüm sayısının vaka sayısına oranı açısından bugünkü durum şöyle: İngiltere %13,5 İtalya %13,2 Fransa %12,7 İspanya %10,6 Almanya %3,1 Türkiye % 2,30 . Bu rakamları söylediğiniz etken ya da etkenlerle açıklamak hiç kolay değil. Üstelik sınırların kapatılması, yolcu taşımacılığının sınırlandırılması bakımından en geç kalan ülkelerden biri iken
Evet saygıyla…
Türk milletine aydınlatıcı bilgiler veriyorsunuz hocam. Emeğinize sağlık. Atatürk boşuna dememişti ” Beni Türk Hekimlerine emanet ediniz” diye.Teşekkürler.